www.poliklinikaribnjak.hr

Upitnik o procjeni razine zdravlja - UPITNIK ZA PROCJENU INDEKSA RADNE SPOSOBNOSTI (WORK ABILITY INDEX)


Ime i prezime
Kojeg ste spola?
Vaša dob (u godinama)
Vaša završena razina obrazovanja je:
Koliko godina radnog staža imate?
Ime liječnika
 
Datum ispunjavanja
22. svibnja. 2021.
 

Na pitanja odgovarajte zaokruživanjem broja ponuđenog odgovora koji najbolje opisuje Vaše mišljenje ili upisivanjem Vašeg odgovora na predviđeno mjesto.

 
1.

Trenutna radna sposobnost u usporedbi s najboljom sposobnošću u životu:

Pretpostavite da Vaša najbolja moguća radna sposobnost ima vrijednost 10 bodova. Koliko bodova biste dali svojoj trenutnoj radnoj sposobnosti? (0 znači da trenutno uopće niste u stanju raditi)  

0 Trenutno nesposobni za rad 1 2 3 5

6 7 8 9 10 Najbolja moguća radna sposobnost
2.

Radna sposobnost u odnosu s fizičkim zahtjevima posla

Kako biste ocijenili svoju trenutnu radnu sposobnost u odnosu prema fizičkim zahtjevima Vašeg posla?

1 Jako loša 2 3 5 Jako dobra
3.

Radna sposobnost u odnosu s psihičkim zahtjevima posla

Kako biste ocijenili svoju trenutnu radnu sposobnost u odnosu prema psihičkim zahtjevima Vašeg posla?

1 Jako loša 2 3 4 5 Jako dobra
4.

Broj trenutnih oboljenja koje Vam je dijagnosticirao liječnik

Na slijedećem popisu označite Vaše trenutne bolesti ili ozlijede koje Vam je dijagnosticirao liječnik:

Bez dijagnosticiranih bolesti/ozljeda Jedna bolest/ozljeda Dvije bolesti/ozljede Tri bolesti/ozljede Četiri bolesti/ozljede Pet ili više bolesti/ozljeda
5.

Procjena spriječenosti za rad uslijed bolesti

Ometa li Vas Vaša bolest ili ozljeda u izvođenju Vašeg posla? Zaokružite više od jednog odgovora, ako je potrebno.

Ne ometa / Nisam bolestan/na Sposoban sam raditi svoj posao, ali prouzrokuje neke simptome Moram ponekad usporiti tempo rada ili promijeniti metode rada Moram često usporiti tempo rada ili promijeniti metode rada Zbog moje bolesti, osjećam da sam sposoban raditi samo pola radnog vremena Po mom mišljenju, potpuno sam nesposoban/na za rad
6.

Bolovanje tijekom protekle godine (12 mjeseci)

Koliko cijelih dana ste izbivali s posla zbog zdravstvenog problema (bolest ili zdravstvena njega ili pretrage) u protekloj godini (12 mjeseci)?

Nijedan Najviše 9 dana 10-24 dana 25-99 dana 100-365 dana

7.

Vlastita prognoza radne sposobnosti za dvije godine

Vjerujete li da ćete, s obzirom na zdravlje, biti sposobni obavljati svoj trenutni posao za dvije godine?

Ne vjerujem Nisam siguran/sigurna Prilično sam siguran/sigurna
8.
Jeste li u zadnje vrijeme bili u stanju uživati u redovnim dnevnim aktivnostima?
0 Nikada 1 2 3 4 Uvijek
9.
Jeste li u zadnje vrijeme bili tjelesno i psihički aktivni?
0 Nikada 1 2 3 4 Uvijek
10.
Jeste li u zadnje vrijeme gledali s nadom u budućnost?
0 Nikada 1 2 3 4 Uvijek

Hvala što ste ispunili sva pitanja u ovom upitniku.


Za spremanje, molimo isprintajte dokument i spremite kao PDF

 

Vaš rezultat je