www.poliklinikaribnjak.hr
Datum ispunjavanja
May 12, 2021

WOMAC Score

Ime pacijenta (or ref
Ime liječnika (or ref)
Patient's d.o.b
 

UPUTE: Ova anketa traži vaše mišljenje o vašem koljenu. Ovi će nam podaci pomoći da pratimo vaše osjećaje u vezi s koljenom i koliko ste sposobni raditi uobičajene aktivnosti.

Odgovorite na svako pitanje označivanjem odgovarajućeg okvira. Ako niste sigurni kako odgovoriti na pitanje, dajte najbolji odgovor.
 

Sljedeća pitanja odnose se na generalne simptome vezane uz Vaše koljeno. Na temelju simptoma koje ste imali proteklog tjedna: 

S1. Jeste li primjetili oticanje koljena?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek
 

S2. Osjećate li „škripanje“, „preskakanje“ ili neki drugi fenomen u koljenu?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek

S3. Jeste li primjetili „zaglavljivanje“ koljena u nekom položaju prilikom njegovog savijanja?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek

S4. Možete li u potpunosti izravnati koljeno?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek

S5. Možete li u potpunosti savinuti koljeno?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek

Ukočenost - Sljedeća pitanja odnose se na količinu ukočenosti zglobova koju ste doživjeli tijekom posljednjeg tjedna u koljenu. Ukočenost je osjećaj ograničenja ili sporosti u lakoći pomicanja koljenskog zgloba.

S6. Osjećate li ukočenost u koljenu nakon prvog jutarnjeg buđenja?

Ne Blago  Umjereno Snažno Izuzetno

S7. Osjećate li ukočenost u koljenu nakon sjedenja, stajanja ili hodanja u kasnijem dijelu dana?

Ne Blago Snažno Snažno Izuzetno
 

Bol1

P1. Koliko često osjećate bol u koljenu? Nikad, rijetko, ponekad, često, konstantno.

Nikad Mjesečno Tjedno Dnevno Stalno 
 

Sljedeća pitanja odnose se na jačinu boli u zglobovima. Na svako pitanje ocijenite jačinu boli koju ste osjećali u posljednjih tjedan dana. Koliko je jaka Vaša bol:

P2. Prilikom rotacijskih pokreta u koljenu?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P3. Prilikom izravnavanja koljena?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P4. Prilikom savijanja koljena?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P5. Kada hodate po ravnoj površini?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P6. Kada hodate po stubama (gore/dolje)?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P7. Kada ste noću u postelji?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P8. Kada sjedite ili ležite?

Bez boli
Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

P9. Kada stojite uspravno (u opterećenju)?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

Sljedeća pitanja vezana su uz poteškoće pri obavljanju tjelesnih aktivnosti. Kolike tegobe povezujete uz: 

Al. Silazak niz stube?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A2. Uspinjanje uza stube?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

 

A3. Ustajanje?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A4. Stajanje?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A5. Saginjanje?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A6. Hodanje po ravnoj površini?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A7. Ulazak/izlazak iz auta?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A8. Odlazak u kupovinu?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A9. Oblačenje čarapa?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A10. Ustajanje iz kreveta?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A11. Skidanje čarapa?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A12. Ležanje u krevetu

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A13. Ulazak/izlazak iz kade?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A14. Sjedenje?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 

A15. Sjedenje/ustajanje sa zahodske školjke?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Snažna bol Izuzetno jaka bol
 
 

A16. Obavljanje teških kućanskih poslova (podizanje teških kutija, ribanje podova)?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek
 

A17. Obavljanje lakih kućanskih poslova (kuhanje, čišćenje prašine)?

Nikad Rijetko Ponekad Često Uvijek

Thank you very much for completing all the questions in this questionnaire.

To save this data please print or

Nb: This page cannot be saved due to patient data protection so please print the filled in form before closing the window.
 
Vaš rezultat je 

Reference for Score: Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Aug;28(2):88-96. Link