www.poliklinikaribnjak.hr
Datum ispunjavanja
May 13, 2021

WOMAC Score

Ime pacijenta (or ref
Ime liječnika (or ref)
Patient's d.o.b
 

UPUTE: Ova anketa traži vaše mišljenje o vašem kuku. Ovi će nam podaci pomoći da pratimo vaše osjećaje prema kuku i koliko ste sposobni za obavljanje uobičajenih aktivnosti.

Odgovorite na svako pitanje označivanjem odgovarajućeg okvira. Ako niste sigurni kako odgovoriti na pitanje, dajte najbolji odgovor.
 

Simptomi - Na ova pitanja treba odgovoriti razmišljajući o simptomima kuka tijekom posljednjeg tjedna.

S1. Osjećate li tarenje, čujete li kliktanje ili bilo koju drugu vrstu zvuka iz kuka?

Nikad Rarely Sometimes Often Stalno
 

S2. Poteškoće u širokom raširenju nogu

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol

S3. Poteškoće u iskoraku tijekom hodanja

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol

Ukočenost - Sljedeća pitanja odnose se na količinu ukočenosti zglobova koju ste doživjeli tijekom zadnjeg tjedna u kuku. Ukočenost je osjećaj ograničenja ili sporosti u lakoći pomicanja zgloba kuka.

S4. Koliko je ozbiljna ukočenost zgloba kuka nakon buđenja ujutro?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol

S7. Koliko je ozbiljna ukočenost kukova nakon sjedenja, ležanja ili odmora kasnije tijekom dana?

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

Bol

P1. Koliko često je kuk bolan?

Nikad Mjesečno Tjedno Dnevno Stalno
 

Koliku ste bol u kuku doživjeli prošli tjedan tijekom sljedećih aktivnosti?

P2. Kad ispravite kuk u potpunosti

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol

P3. Savijanje kuka u potpunosti

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P4. Hodajući po ravnoj površini

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P5. Penjanje ili spuštanje stepenicama

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P6. Noću dok je u krevetu

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P7. Sjedeći ili ležeći

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P8. Stojeći uspravno

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P9. Hodanje po tvrdoj podlozi (asfalt, beton itd.)

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

P10. Hodajući po neravnoj površini

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

Funkcija, svakodnevni život -Sljedeća pitanja odnose se na vašu fizičku funkciju. Pod tim mislimo na vašu sposobnost kretanja i brige o sebi. Za svaku od sljedećih aktivnosti navedite stupanj poteškoće koju ste imali posljednjih tjedan dana zbog kuka.

Al. Silazeći se stepenicama

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A2. Penjanje stepenicama

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A3. Ustajanje od sjedenja

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A4. Stajanje

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A5. Savijanje do poda, podizanje predmeta

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A6. Hodanje po ravnom

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A7. Ulaza/ izlazak iz auta 

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A8. Obavljanje kupovine

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A9. Obuvanje čarapa

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A10. Ustajanje iz kreveta

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A11. Skidanje čarapa

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A12. Ležanje u krevetu (okretanje, održavanje položaja kukova)

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A13. Ulazak / izlazak iz kade

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A14. Sjedenje

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A15.Spuštanje/ustajanje s wc-a

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A16. Teške kućanske dužnosti (premještanje teških kutija, ribanje podova, itd.)

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol
 

A17. Lagane kućanske dužnosti (kuhanje, brisanje prašine itd.)

Bez boli Blaga bol Umjerena bol Značajna bol Izuzetno jaka bol

Thank you very much for completing all the questions in this questionnaire.

To save this data please print or

Nb: This page cannot be saved due to patient data protection so please print the filled in form before closing the window.
 
Vaš rezultat je  

Reference for Score: Klassbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritis outcome score. An extension of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheumatol. 2003;32(1):46-51. Link