www.poliklinikaribnjak.hr
Date of completion
ASES Shoulder Score    
Ime Dob Datum
 
1. Vaše zanimanje   2. Sport/rekreativna aktivnost koju prakticirate
 

 

3. Imate li noćne bolove u ramenu?   4. Konzumirate li lijekove za smanjenje boli poput paracetamola, diklofenaka (Voltaren) ili ibuprofena?
Da   Da
Ne   Ne
     
5. Konzumirate li jake analgetike poput kodeina, tramala ili morfija?   6. Koliko pilula za bol popijete prosječno na dnevnoj bazi?
Da  
Ne  

 

7) Koliki imate intenzitet boli u ramenu?
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Najgora moguća bol
Bez boli
     
8. Imate li teškoća s oblačenjem kaputa?   9. Imate li teškoća sa spavanjem na bolnom ramenu?
ne mogu obaviti navedenu radnju   ne mogu obaviti navedenu radnju
obavljam navedenu radnju uz velike teškoće   obavljam navedenu radnju uz velike teškoće
obavljam navedenu radnju uz manje teškoće   obavljam navedenu radnju uz manje teškoće
obavljam navedenu radnju bez problema   obavljam navedenu radnju bez problema

 

10. Imate li poteškoća s pranjem leđa ili skidanjem/oblačenjem grudnjaka?   11. Imate li poteškoća prilikom odlaska na toalet?
ne mogu obaviti navedenu radnju   ne mogu obaviti navedenu radnju
obavljam navedenu radnju uz velike teškoće   obavljam navedenu radnju uz velike teškoće
obavljam navedenu radnju uz manje teškoće   obavljam navedenu radnju uz manje teškoće
obavljam navedenu radnju bez problema   obavljam navedenu radnju bez problema

 

12. Imate li teškoća s češljanjem?   13. Imate li teškoća s dosezanjem visokih polica?
ne mogu obaviti navedenu radnju   ne mogu obaviti navedenu radnju
obavljam navedenu radnju uz velike teškoće   obavljam navedenu radnju uz velike teškoće
obavljam navedenu radnju uz manje teškoće   obavljam navedenu radnju uz manje teškoće
obavljam navedenu radnju bez problema   obavljam navedenu radnju bez problema

 

14. Imate li teškoća s podizanjem težih tereta (>4.5kg) iznad glave?   15. Imate li teškoća s bacanjem lopte ili nekog drugog predmeta preko druge ruke?
ne mogu obaviti navedenu radnju   ne mogu obaviti navedenu radnju
obavljam navedenu radnju uz velike teškoće   obavljam navedenu radnju uz velike teškoće
obavljam navedenu radnju uz manje teškoće   obavljam navedenu radnju uz manje teškoće
obavljam navedenu radnju bez problema   obavljam navedenu radnju bez problema

 

16. Imate li teškoća s obavljanjem uobičajenih dnevnih aktivnosti?   17. Imate li teškoća prilikom sudjelovanja u Vašoj uobičajenoj sportskoj ili rekreativnoj aktivnosti?
ne mogu obaviti navedenu radnju   ne mogu obaviti navedenu radnju
obavljam navedenu radnju uz velike teškoće   obavljam navedenu radnju uz velike teškoće
obavljam navedenu radnju uz manje teškoće   obavljam navedenu radnju uz manje teškoće
obavljam navedenu radnju bez problema   obavljam navedenu radnju bez problema

To save this data please print or

Nb: This page cannot be saved due to patient data protection so please print the filled in form before closing the window.
 
Vaš rezultat je
   
Reference : American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness.Michener LA, McClure PW, Sennett BJ.J Shoulder Elbow Surg. 2002 Nov-Dec;11(6):587-94.